Kewarganegaraan: ...
Pekerjaan: ...
Alamat: ...
KTP No: ... , tanggal ...
(selanjutnya disebut "Penerima Kuasa")
KHUSUS
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengajukan permohonan dan mengurus perpanjangan STNK sampai selesai pada instansi yang berwenang dengan spesifikasi berikut:
Merk/Tipe: ...
Jenis/Model: ...
Tahun Pembuatan/Perakitan: ...
Isi Silinder/HP: ... CC
Warna KB: ...
Nomor Rangka/NIK: ...