Nomor Mesin: ...
Nomor BPKB: ...
Warna TNKB: ...
Dengan maksud dan tujuan serta memakai syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan yang dianggap baik oleh Penerima Kuasa.
Untuk urusan tersebut, menghadap di mana perlu dan di hadapan siapa pun, membuat, menandatangani, dan menyerahkan semua surat, permohonan, formulir, dan surat-surat lain, memberi keterangan, membuat surat-surat yang diperlukan atau disyaratkan oleh instansi yang berwenang guna memperoleh pengesahan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Sesingkatnya, melakukan dan mengerjakan tindakan/perbuatan apa pun yang diperlukan atau disyaratkan untuk memperoleh pengesahan dari instansi yang berwenang, dan untuk maksud tersebut tidak ada yang dikecualikan.
.............................., Februari 2023
Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,
[materai 10000]