Di bawah ini terdapat contoh format dari cara membuat surat kuasa perpanjang STNK yang bisa diikuti.
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama: ...
Tempat/tanggal lahir: ... / ...
Kewarganegaraan: ...
Pekerjaan: ...
Alamat: ...
KTP No: ... ,tanggal ...
(selanjutnya disebut "Pemberi Kuasa")