Dengan ini memberi kuasa kepada:
Nama: ...
Tempat/tanggal lahir: ... / ...
Kewarganegaraan: ...
Pekerjaan: ...
Alamat: ...
KTP No: ... , tanggal ...
(selanjutnya disebut "Penerima Kuasa")
KHUSUS
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengajukan permohonan dan mengurus perpanjangan STNK sampai selesai pada instansi yang berwenang dengan spesifikasi berikut: