KTP No: ... , tanggal ...
(selanjutnya disebut "Penerima Kuasa")
Baca Juga: Seru Komen Netizen Suruh Anies Baswedan Perpanjang STNK Jika Tak Mau Ditilang Operasi Patuh Jaya
KHUSUS
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengajukan permohonan dan mengurus perpanjangan STNK sampai selesai pada instansi yang berwenang dengan spesifikasi berikut:
Merk/Tipe: ...
Jenis/Model: ...
Tahun Pembuatan/Perakitan: ...
Isi Silinder/HP: ... CC
Warna KB: ...
Nomor Rangka/NIK: ...
Nomor Mesin: ...
Nomor BPKB: ...
Warna TNKB: ...
Dengan maksud dan tujuan serta memakai syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan yang dianggap baik oleh Penerima Kuasa.
Untuk urusan tersebut, menghadap di mana perlu dan di hadapan siapa pun, membuat, menandatangani, dan menyerahkan semua surat, permohonan, formulir, dan surat-surat lain, memberi keterangan, membuat surat-surat yang diperlukan atau disyaratkan oleh instansi yang berwenang guna memperoleh pengesahan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Sesingkatnya, melakukan dan mengerjakan tindakan/perbuatan apa pun yang diperlukan atau disyaratkan untuk memperoleh pengesahan dari instansi yang berwenang, dan untuk maksud tersebut tidak ada yang dikecualikan.
.............................., Februari 2023
Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,
[materai 10000]